ࡱ> jmik~Jbjbj8Zؗ\ؗ\DD""""""""8#D`#":/|$$$$:$:$:$n%n%n%.......$1l4.-"n%n%n%n%n%."":$:$4.'''n%X":$":$.'n%.''M+h ,:$`$3%+H. /0:/+(5%(5 ,(5" ,'n%n%n%..~&Zn%n%n%:/n%n%n%n%(5n%n%n%n%n%n%n%n%n%DR !: ZaBcznik nr 2 do Trybu i zasad udzielania dofinansowania ze [rodkw Funduszu PrzeciwdziaBania COVID-19 dla jednostek ochotniczych stra|y po|arnych (& ) z dnia 18 marca 2021 r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ZRODKW FUNDUSZU PRZECIWDZIAAANIA COVID-19 DLA JEDNOSTEK OCHOTNICZYCH STRA{Y PO{ARNYCH ZAANGA{OWANYCH W UDZIELANIE POMOCY W TRANSPORCIE OSB MAJCYCH TRUDNOZCI W SAMODZIELNYM DOTARCIU DO PUNKTW SZCZEPIEC PRZECIWKO WIRUSOWI SARS-COV-2 - WYDATKI BIE{CE I. INFORMACJE OGLNE1. Nazwa wnioskodawcy  Zarzd Jednostki OSP w Numer w Krajowym Rejestrze SdowymAdres Telefon (fax)Numer rachunku bankowego jednostki Ochotniczej Stra|y Po|arnejNazwa banku 2. Osobado kontaktu imi i nazwisko  telefon kontaktowyfax II. CZZ FINANSOWA Kalkulacja w zB wyszczeglnienie:ilo[cena jednostkowaw tymkoszt caBkowity w zBotychwysoko[ wnioskowanego dofinansowania wpeBnych zBotych:[rodki wBasne i uzyskane od innych zrdeBZrodki Funduszu PrzeciwdziaBania COVID-19Nr poz.WYDATKI BIE{CE, z tego:ogBem: III. OZWIADCZENIA I PODPISY Niniejszym w imieniu Zarzdu Ochotniczej Stra|y Po|arnej w & & deklaruj/emy przystpienie do udziaBu w NXZ\|4 F h j l ~l]K]K]9"hIsCh,5CJOJQJ\aJ"h,h,5CJOJQJ\aJh,5CJOJQJ\aJ"hIsChQO5CJOJQJ\aJh?!5CJOJQJ\aJ"hIsChS5CJOJQJ\aJ!hxt6B*OJQJ\^Jph!h_s6B*OJQJ\^Jph'hqdh_s6B*OJQJ\^Jphh_s6OJQJ^Jhqdh_s5OJQJ^Jhqdh_s6OJQJ^Jh_s(j l $$G$Ifa$$a$Qkd$$If4**  44 FaFf4p ytd 4$G$Ifgd,$a$gd_s  @ D F J L  Ǻ}pcYOh8"CJOJQJh1CJOJQJhS5OJQJmHsHha65OJQJmHsHhPhW5OJQJmHsHhS5OJQJh15OJQJhW5OJQJha65OJQJhQO5OJQJhQO5OJQJmHsHh[(CJOJQJaJhQOCJOJQJaJhIsChQOCJOJQJaJ"hIsChd5CJOJQJ\aJ F H J $$Ifa$ $$G$Ifa$ $G$Ifgd $G$IfgdWKkd$$If**  44 FaFp J L $$G$Ifa$ $G$IfgdV4fkd$$If0 *   44 FaFpyta6 $$Ifa$ $$G$Ifa$fkd$$Ifi0 *   44 FaFpyta6 &fkd$$Ify0 *   44 FaFpyta6 $$G$Ifa$fkd^$$If0 *   44 FaFpyta6 D F H J ` b d f h j | &*tʽ㟴xlc[N>hs thx5CJOJQJ\hx5CJOJQJ\hs tOJQJhs t5OJQJhqXCJOJQJaJhQOCJOJQJaJhQO5OJQJha65OJQJhIsC5OJQJhm5OJQJhWCJOJQJaJhW5OJQJha6hWCJOJQJha6ha6CJOJQJh1CJOJQJaJh15OJQJh1CJOJQJh8-CJOJQJ F H J b d t 0$G$Ifgda6fkd$$If0 *   44 FaFpyta6 $$G$Ifa$gd#/ 0$G$Ifgd8-d f p veXPA$$G$If`a$$G$If q$If]qgd1q$If]q^gd1q$G$If]qgda6q$G$If]q^gda6fkdg$$If0 *   44 FaFpyta6 phhbW $$G$Ifa$$If$G$Ifkd$$$If4F *`     44 FaFpyta6 $$Ifa$ yqqf $$G$Ifa$$G$Ifkd$$If4F *      44 FaFpyta6 (ytth $*$1$IfgdB'$a$kd$$If4F *      44 FaFpyta6(*,.0t $$Ifa$gdn'$d$G$Ifa$gdnQkd$$If4j**  *44 FaFf4p ytB'SB44 '$d$G$Ifa$'$d$G$Ifa$gdqXkd\$$If4}\ J b*`  (*44 FaFf4p(ytn 0TXZ|.04۾ۍ{ۍkUAۍ'hbPh5B*CJOJQJ\ph+hIsCh5B*CJOJQJ\aJphh h5CJOJQJ\"hIsCh5CJOJQJ\aJh5OJQJ\%h<-h5>*CJOJQJ\aJ%hh5>*CJOJQJ\aJh5>*CJOJQJ\aJhB'5CJOJQJ\h5CJOJQJ\hx5CJOJQJ\hx5OJQJ\ |$%$If^%`a$gd7'$d$G$Ifa$gdB' '$$G$Ifa$gdkd $$If4&ֈ J b"*  2O2 <*44 FaFf4p<yt"k02 '$Ifgdqe'$d$G$Ifa$gd<- '$$G$Ifa$gd '$d$G$Ifa$'$d$G$Ifa$gdqX24kd $$If4ֈ J b"*  2O2 <*44 FaFf4p<yt"k4Dfv '$Ifgdqe'$d$G$If^a$ '$d$G$Ifa$ '$d$Ifa$kd $$If4hֈ b"*2O2 2*44 FaFf4p<yt"kFf 'd$G$IfgdIsCFfn '$Ifgdqe'$d$G$If^a$ '$d$G$Ifa$ 'd$G$IfgdBJ'$d$G$Ifa$gd   D:DnDpDDغviv\iZ\M\MhW#X5CJOJQJaJUhG5CJOJQJaJh}-)5CJOJQJaJhEsshEss5CJOJQJaJhEssCJOJQJaJhGCJOJQJaJhG0J B*OJQJphh;S0J B*OJQJphhB'CJOJQJaJ"hIsCh5CJOJQJ\aJh5OJQJ\hIsCh5CJ\^JaJh5CJOJQJ\ TEVE$a$gdB'Ff 'd$G$IfgdIsC'$d$G$Ifa$gd Ffh '$Ifgdqe '$d$G$Ifa$arodowym Programie SzczepieD poprzez udzielanie pomocy w transporcie osb majcych trudno[ci w samodzielnym dotarciu do punktw szczepieD przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. Imi i nazwisko oraz podpispiecz jednostki/nazwa jednostki1. Wnioskodawca1 Piecz i podpis osoby/osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy zgodnie z KRS   Opinia (w tym potwierdzenie dysponowania przez jednostk OSP wystarczajcym potencjaBem ludzkim lub odpowiednim [rodkiem transportu) komendanta powiatowego/miejskiego PSP w & & & & & & & & ..: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & . (komendant powiatowy PSP)      PAGE 1 DPERETEVEXEEEEEEEEFFFFFFFFFFGɻ{jbbSDSDh"5CJOJQJ]aJhB'5CJOJQJ]aJhB'OJQJ!h[(hB'0J B*OJQJphhB'0J OJQJhB'0J!56H*OJQJhB'0J!56OJQJhbkm0J B*OJQJphh }jhB'0J OJQJhB'0J B*OJQJphhGCJOJQJaJhEss5CJOJQJaJhG5CJOJQJaJhW#XhW#X5CJOJQJaJVEXEEEE&kd$$IfF * V  0    44 F` aFpytU$$G$If^a$gdU$G$If^gdUEEFFFFF $G$IfgdU $*$1$IfgdU$G$If^gdU d$G$IfgdUFFFPHHIIG88888'$ da$gdB'kd$$IfF * V  0    44 F` aFpytUG"GVGbGGGGGGGJ8JJHJJJLJPJRJVJXJ\J^JbJdJpJrJtJphdhdhdhd\X\MhmHnHu*hQOjhQOUhIjhIU"hh5CJOJQJ]aJh5CJOJQJ]aJhn5CJOJQJ]aJhB'5CJOJQJ]aJ"hV4hB'5CJOJQJ]aJhB'5CJOJQJ]aJhG5CJOJQJ]aJh"5CJOJQJ]aJ"h"h"5CJOJQJ]aJIIIIJJ@JBJDJFJHJJJNJPJTJVJZJ\J`JbJxJzJ|J~J-$a$$a$gd$a$gdB''$ da$gdB'tJvJzJ|J~J"hh5CJOJQJ]aJhIhQOjhQOU*61h/R :pW. A!7"7#7$o%7 $$If!vh#v*:V 4  ,5*/ 4 FaFf4p ytd{$$If!vh#v*:V   5*/  / 4 FaFp $$If!vh#v #v:V   5 5/  / / / 4 FaFpyta6$$If!vh#v #v:V i  5 5/ /  / 4 FaFpyta6$$If!vh#v #v:V   5 5/ /  / 4 FaFpyta6$$If!vh#v #v:V y  5 5/ /  / 4 FaFpyta6$$If!vh#v #v:V   5 5/ / / / 4 FaFpyta6$$If!vh#v #v:V   ,5 5/ / / / 4 FaFpyta6$$If!vh#v#v#v:V 4 +555/ / /  / / 4 FaFpyta6$$If!vh#v#v#v:V 4 +555/ / / /  4 FaFpyta6$$If!vh#v#v#v:V 4 +555/ / / /  4 FaFpyta6$$If!vh#v*:V 4j  *,5*/ 4 FaFf4p ytB'$$$If!vh#v #v#v#v:V 4} (*+++,5 555/  / / / 4 FaFf4p(ytn$$If!vh#v #v#v#v2#vO#v2:V 4& <*+++++,5 55525O52/ / / / / / 4 FaFf4p<yt"kv$$If!vh#v #v#v#v2#vO#v2:V 4 <*+++++,5 55525O52/  / / /  4 FaFf4p<yt"k_$$If!vh#v#v#v#v2#vO#v2:V 4h 2*,555525O52/ / / / /  4 FaFf4p<yt"k}$$If!vh#v#v#v#v#v2#vO#v2:V 4h <*5555525O52/ / / / /  4 FaFf4pFyt"kkd $$If4h֞ J b"*2O2 <*44 FaFf4pFyt"k}$$If!vh#v#v#v#v#v2#vO#v2:V 4f <*5555525O52/ / / / /  4 FaFf4pFyt"kkdl$$If4f֞ J b"*2O2 <*44 FaFf4pFyt"k}$$If!vh#v#v#v#v#v2#vO#v2:V 4f <*5555525O52/ / / / /  4 FaFf4pFyt"kkd$$If4f֞ J b"*2O2 <*44 FaFf4pFyt"k}$$If!vh#v#v#v#v#v2#vO#v2:V 4f <*5555525O52/ / / / /  4 FaFf4pFyt"kkdf$$If4f֞ J b"*2O2 <*44 FaFf4pFyt"k$$If!vh#v #vV #v:V  0,5 5V 5/  / / 4 F` aFpytU+$$If!vh#v #vV #v:V  0,5 5V 5/  / / / 4 F` aFpytU>s02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHN`N Normalny*$1$OJQJ^J_HmHsHtHHH  NagBwek 1@& & F & F$CJbb  NagBwek 2@& & F & F$a$$OJQJCJmHsH5PP  NagBwek 3@& & F & F$ OJQJ5\\  NagBwek 4@& & F & F$a$$OJQJCJ5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu22/2 WW8Num5z0OJQJ2/2 WW8Num6z0OJQJ2/!2 WW8Num7z0OJQJ2/12 WW8Num8z0OJQJ4/A4 WW8Num10z0OJQJ</Q< WW8Num15z0OJPJQJ^J4/a4 WW8Num15z2OJQJ8/q8 WW8Num15z4 OJQJ^J4/4 WW8Num15z5OJQJ0/0 WW8Num16z16</< WW8Num19z2OJPJQJ^J0/0 WW8Num20z16L/L Domy[lna czcionka akapitu10)0 Numer stronyJ/J Znaki przypisw dolnychH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*4W`4  Pogrubienie5\6X`6  Uwydatnienie6]R/!R OdwoBanie przypisu dolnego1H*V/1V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P& AP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* QT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RrR NagBwek2 &x$OJQJCJPJ^JaJVB@rV Tekst podstawowy'dhOJQJCJmHsH2/q2 Lista( OJQJ^JPP Podpis2 )xx $OJQJCJ6^JaJ]88 Indeks* $ OJQJ^JRrR NagBwek1 +x$OJQJCJPJ^JaJPP Podpis1 ,xx $OJQJCJ6^JaJ]4 @4 Stopka - p#\\ Lista punktowana1.$a$OJQJCJmHsH588 =0NagBwek / p#ZOZ Tekst podstawowy 210OJQJCJmHsH5bb Tekst blokowy11$a$^q]q`OJQJCJmHsH5Z"Z Tekst podstawowy 312OJQJCJmHsH5H2H Tekst przypisu dolnego3D>@RD TytuB4$a$OJQJCJmHsHKH@Jr@ PodtytuB5$a$CJ6aJ]L+bL Tekst przypisu koDcowego6X^rX Normalny (Web) 7ddOJQJCJPJ^JaJFF Tekst dymka8OJQJCJ^JaJ22 Legenda195\@@ Zawarto[ tabeli: $JJ NagBwek tabeli ;$a$ $5\:q: Zawarto[ ramki<B/B /ao0 NagBwek ZnakOJQJ^JtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] .Z   DGtJ~J  &*, J d (24VEEFI~J !'()+ !@ @H 0(  0(  B S  *,/Kdgj ,/XXGGHHOOPPWWXX__``g]]  ,/"A$BN P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`.^`5CJOJQJaJo(.^`.^`5.WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5 d%MB CINuUrV6Vu:OLJ8"?""#bU#z)&B'[(=l(}-)MA, -8-<-M-#/1^1F2M4V4'5a6J7Ru;X@IsCGHGi+H4IBJqDPbPSR;SSTVWW#XqXYK[>8\&^g_I;b~cqdfItfgIi }j"kWkbkm n/p.q_sEsss t(|6| }m >\Q i7nyColQ E1 ,QOgqeRMF`gx.#;[93b1xte'W\SaoCQ#}~iQdt?!q;dU 7 |n}jxjU| "x%92PD>q'@(. DUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7GeorgiaO"MS Sans SerifArial?= .Cx Courier New;WingdingsI. ??Arial Unicode MS5. .[`)TahomaA$BCambria Math"hp'p'i '''!42qPOL! xx 'PROJEKT W RAMACH WSPAPRACY Z ZAGRANICKrystyna KollbekJakubiak Magdalena      Oh+'0  (4 T ` l x(PROJEKT W RAMACH WSPӣPRACY Z ZAGRANICKrystyna KollbekNormalJakubiak Magdalena2Microsoft Office Word@@6mu@@' ՜.+,0 hp  MSWiA (PROJEKT W RAMACH WSPӣPRACY Z ZAGRANIC Tytu  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry F`$3n@Data ./1Table>H5WordDocument 8ZSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStore`$3`$3KNMSQ5BDNGA==2`$3`$3Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q